免疫療法の恩恵を受けるのは誰ですか？

臨床試験で示された免疫チェックポイント阻害剤の恩恵は、必ずしも他の患者に引き継がれるとは限りません。

2022年3月22日

著者：デリア・オハラ

 

◆臨床試験・治験とリアルワールドの違い

新薬の有効性を調査する臨床試験では、最も重症な患者の多くが除外されます。これらの試験の対象とならない一部の患者は、新しい治療法がクリニックで利用できるようになるとそこで治療を受けます。この現象は、JAMA Oncologyに出版された最近の研究で調査され、いくつかの新しい免疫療法は、体調不良の患者の生存期間延長には役立たない可能性があることが示されました。研究者らは、これらの臨床試験に参加できない患者をどのように治療するかについては、より現実的な状況を把握するために医師は、臨床試験結果に加えて「リアルワールド」の所見にも目を向ける必要があることを強調しました。

「この薬は私に効きますかと患者はよく尋ねます。真実は、私たち医師にもわかりません」と、この研究の共著者であり、フィラデルフィアにあるペンシルバニア大学病院アブラムソンがんセンターにおいて、膀胱がんを専門とする腫瘍学者であるロナック・マムタニ博士は述べています。 「この質問に答える唯一の方法は、私たちの焦点となった臨床試験以外の患者からの治療データを使用することです。」

研究者チームは、280の地域の腫瘍センターで治療された34,131人の患者を調べました。患者の年齢中央値は70歳で、一般的な試験の除外基準（グレード2以上のPS、能力の低下、または臓器機能障害を意味する）に従って、27％が臨床試験に参加する資格がないと見なされました。これらの患者は、新たに診断された転移性または再発性固形腫瘍について、2014年1月から2019年12月の間に治療が開始されました。研究者にとって興味深いのは、免疫チェックポイント阻害剤（ICI）の使用と治療効果でした。ICIは、腫瘍が免疫系の防御機能を中和するために展開する分子を妨害する免疫療法の一種です。参加者は、単一のICI、1つ以上のICIを含む薬の組み合わせ、またはICI以外の薬で治療されたかどうかに基づいて、3つのグループのいずれかに分類されました。

この研究は、試験不適格の患者がクリニックで免疫療法を受ける可能性が健康な患者のほぼ2倍であることを示しましたが、異なるタイプの治療を受けた試験不適格の患者の間では生存率の違いは見られませんでした。この研究では、ICIの成功を示す第III相試験の結果は、臨床試験の参加者よりも高齢で、重い病気をもち、臓器機能障害が多い傾向があるクリニックの患者には反映されない可能性があると結論付けました。

 

◆なぜ免疫チェックポイント阻害薬をあまり体調の良くない患者に使用するのですか？

一般に、ICI療法は、この試験で治療された進行非小細胞肺癌、尿路上皮細胞癌、腎細胞癌、および肝癌の一種である肝細胞癌などの固形腫瘍癌の患者の生存率の改善に関連しています。さらに、ICIは化学療法よりも毒性の副作用が少ないです。

「多くの腫瘍専門医は、体調不良の患者に化学療法を使用することを躊躇します。免疫療法は斬新で毒性の少ない治療法のようであり、私たちの多くはそれを進行した患者にも使用しています」と、ペンシルベニア大学の医療倫理と健康政策および医学の助教授であり、共同研究を行っている腫瘍学者のラヴィ・パリク博士は述べています。 「しかし、私たちはこの病気の集団でどれほど効果的であるかについての特定の知識なしにしばしばICIを使用します。」

ボストンのダナファーバーがん研究所の泌尿生殖器腫瘍学のランクセンターの臨床ディレクターである腫瘍内科医のブラッドリー・マグレガー博士は、彼が参加しなかったこの研究のような後ろ向き研究は、新しい治療を受けると重症な患者はどうなるのかについてのリアルワールドデータを臨床医に提供するので重要だと言います。このような情報は、何が命を救うのか、何が患者の状態を改善するのか、そして何がそうでないのかを臨床医が実際に理解するのに役立ちます。

「免疫療法は奏功するときは、素晴らしいです」と泌尿生殖器がんの専門家であるマクレガー博士は言いますが、治療におけるその役割は病気によって異なります。 「膀胱がんでは、化学療法を試した後、免疫療法を追加することを検討しています。腎細胞がんでは、免疫療法がゴールドスタンダードです。それは本当にその癌について私たちが持っているデータを見ることに帰着します」とマグレガー博士は言います。

免疫療法に惹かれるのは医師だけではありません。非常に重い病気の患者は、奇跡の薬のように見える免疫療法を試してみたいと思うかもしれません。「場合によっては、免疫療法でホームランを打つことができるかもしれないが、そうでもない可能性の方が高いのではないかと本当に心配しています」とマクレガー博士は言います。 それは本当に、治療の目標が何であるかについて患者と話し合うことに帰着します。例えそれが患者を緩和ケアに移すことを意味するとしても、1つの選択肢は「可能な限り最高の生活の質」を維持することかもしれないと彼は言います。

治験プロセスをスピードアップし、臨床試験の結果を実際のリアルワールドで治療を受ける患者の治療成績とより正確に一致させることを目指して、臨床試験の参加基準を拡大するための取り組みが進行中です。「それは必ずしも本当に不適格な患者が臨床試験に含まれることを意味するわけではありません」とマクレガー博士は注意します。 適格基準を広げると「治療のリスクが潜在的な利益を上回るポイントに到達します」と彼は言います。

「それはちょっとした矛盾した状態（キャッチ22）です」とマムタニ博士は言います。 「被験者の適格基準を拡大する必要がありますが、その一方で被験者の選択基準と除外基準の目的は、被験者の安全を守ることであることを自覚する必要があります。」　

 

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米国パンキャン本部の代表ジュリーフレッシュマン氏、日本支部パンキャンジャパン代表の眞島喜幸氏は共に、米国癌学会AACR Cancer TODAYの編集諮問委員を務めました。この記事は、編集諮問委員の提案により執筆されました。